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IHK Ostwürttemberg

Versicherungsvermittler

Ludwig-Erhard-Str. 1

89520 Heidenheim

Antrag auf Erteilung einer neuen Erlaubnis als Versicherungsvertreter, -makler gemäß 34 d Abs. 1 GewO (Tätigkeitswechsel)

innerhalb von zwölf Monaten seit einer Erlaubniserteilung

als Versicherungsvermittler oder -Berater

- Antragsteller: Natürliche Person -

(bei OHG, KG, GbR die jeweiligen geschäftsführungsberechtigten Gesellschafter)

Hinweise:

Bei Personengesellschaften (z. B. BGB-Gesellschaft, OHG, KG) hat jeder geschäftsführungsberechtigter Gesellschafter die Erlaubnis auf seinen Namen zu beantragen und die geforderten Nachweise zu erbringen.

Bei GmbH & Co. KG’s hat die geschäftsführende GmbH die Erlaubnis zu beantragen (Antragsteller: juristische Person)

1. Antragsteller

Name	Vorname/n (Rufname an erster Stelle)
Mitgliedsnummer	Geburtsdatum

Anschrift der Wohnung

Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon, Telefax, E-Mail

2. Angaben zum Unternehmen

Im Handelsregister eingetragener Name mit Rechtsform (nur eintragen, wenn vorhanden)
Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung
PLZ, Ort
Telefon, Telefax, E-Mail

3. Angaben zu Zuverlässigkeit und Vermögensverhältnissen

3.1 Angaben zu anhängigen Straf-, Bußgeld- oder Gewerbeuntersagungsverfahren:

Ist gegen sie ein Strafverfahren anhängig?	ja	nein

Wird gegen Sie ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei

einer gewerblichen Tätigkeit betrieben?	ja	nein

Ist gegen Sie ein Gewerbeuntersagungsverfahren anhängig?	ja	nein

Wenn ja, bei welcher Staatsanwaltschaft? Welchem Gericht?

Welcher Behörde?

3.2 Angaben zu den Vermögensverhältnissen des Antragstellers:

Ist über Ihr Vermögen

ein Insolvenzverfahren innerhalb der letzten 5 Jahre eröffnet	ja	nein

oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt worden?	ja	nein

Haben Sie innerhalb der letzten 3 Jahre eine

eidesstattliche Versicherung abgegeben oder	ja	nein

liegt eine entsprechende Haftanordnung vor?	ja	nein

4. Angaben zur Tätigkeitsart

Beantragt wird die Erlaubnis nach § 34 d Abs. 1 GewO als

Versicherungsvertreter Versicherungsmakler

Diese Tätigkeit wird ab dem …………………………(Datum) ausgeübt.

Ich versichere, dass ich als Versicherungsmakler im Sinne des § 42 a Abs. 3 VVG tätig bin bzw. tätig werde.

Hinweis:

Versicherungsmakler stehen als treuhänderische Sachwalter der Interessen des Versicherungsnehmers auf dessen Seite. Sie sind nicht aufgrund eines Vertragsverhältnisses von einer oder mehreren Versicherungen mit der Vermittlung von Versicherungen dauerbeauftragt, sondern in keiner Weise an ein bestimmtes Versicherungs-unternehmen gebunden. Wer hingegen von einer oder mehreren Versicherungen in irgendeiner Form mit der gewerblichen Vermittlung von Versicherungen dauerbeauftragt ist, gilt als Versicherungsvertreter.

5. Verzicht auf die bestehende gewerberechtliche Erlaubnis nach

§ 34d Abs. 1 oder § 34e Abs. 1 GewO

Verfügen Sie bereits über eine Erlaubnis nach § 34d Abs. 1 GewO als Versicherungsvertreter oder Versicherungsmakler oder nach § 34e Abs. 1 GewO als Versicherungsberater?

nein ja	Falls ja, Erlaubnisbehörde/ Industrie- und Handelskammer: Ausstellungsdatum:

Hiermit verzichte ich ausdrücklich auf die bereits erteilte oben genannte Erlaubnis zum Datum der Tätigkeitsänderung (vgl. unter Nr. 4).

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Datenschutzrechtlicher Hinweis: Der Schutz Ihrer persönlichen Daten hat für die IHK Ostwürttemberg einen hohen Stellenwert. Es ist uns wichtig, Sie darüber zu informieren, welche persönlichen Daten wir verarbeiten und zu welchem Zweck. Näheres hierzu erfahren Sie auf der Homepage der IHK unter www.ostwürttemberg.ihk.de, Seitennr. 4500826.

Bitte beachten Sie:

Ihr Antrag kann erst bearbeitet werden, wenn alle erforderlichen Unterlagen vorliegen.

Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gem. § 14 GewO (Ummeldung).

Der Antragsteller ist verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme der Tätigkeit in das Versicherungsvermittlerregister nach § 11 a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen.

Die gewerbliche Versicherungsvermittlung ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann.

Für Nicht-EU-Bürger: Aufenthaltsrechtliche Fragen werden von der IHK Ostwürttemberg nicht geprüft. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde.

Wenn der Versicherungsvermittler in einem anderen EU/EWR-Staat niedergelassen ist, benötigt er keine Erlaubnis, sofern er die Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister dieses Staates nachweisen kann.

Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen.

Ich erkläre zugleich, dass ich jede Veränderung meiner Tätigkeit und meiner persönlichen und beruflichen Verhältnisse mit Relevanz für das Erlaubnisverfahren unverzüglich der IHK mitteile.

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