IHK Ostwürttemberg

Versicherungsvermittler

Ludwig-Erhard-Str. 1

89520 Heidenheim

MITTEILUNG

Ergänzung weiterer EU-Staaten oder Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum

(Bitte für jeden Staat ein gesondertes Formular ausfüllen)

Hinweis:
Bitte verwenden Sie dieses Formular nur, wenn Sie bereits im Register eingetragen sind und weitere Staaten eintragen lassen möchten.

1. Angaben zur eingetragenen Person im Vermittlerregister:

Natürliche Person (bei OHG, KG, GbR die jeweiligen geschäftsführungsberechtigten Gesellschafter):	Juristische Person (z. B. GmbH, AG, e.G.):
Name	Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister einge- tragener Name mit Rechtsform
Vorname/n (Rufname an erster Stelle)	Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und jeweilige Nummer
Ihre Vermittlerregister-Nr.	Vermittlerregister-Nr. der juristischen Person

2. Angaben zur Tätigkeitsart

Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister gem. § 11 a GewO als

Versicherungsmakler (mit Erlaubnis nach § 34d Abs. 1 GewO)

Versicherungsvertreter (mit Erlaubnis nach § 34d Abs. 1 GewO)

produktakzessorischer Versicherungsmakler (mit Erlaubnisbefreiung nach § 34d Abs. 6 GewO)

produktakzessorischer Versicherungsvertreter (mit Erlaubnisbefreiung nach § 34d Abs. 6 GewO)

Versicherungsberater (mit Erlaubnis nach § 34d Abs. 2 GewO)

3. Angaben zur Ergänzung eines weiteren EU/EWR-Staates:

Bitte Staat angeben

Angaben zum Unternehmen

(bitte ausfüllen, wenn ausländische Niederlassung vorhanden)

Straße, Hausnummer der Niederlassung im Ausland
PLZ Ort
Vertretungsberechtigte Person in der ausländischen Niederlassung

Hinweis:
Für die beabsichtigte Tätigkeit in einem anderen EU/EWR-Staat entsteht je Land eine gesonderte Bearbeitungsgebühr in Höhe von 10 €.

Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen. Ich erkläre zugleich, dass ich jede Veränderung meiner Tätigkeit und meiner persönlichen und beruflichen Verhältnisse mit Relevanz für den Inhalt des Registers unverzüglich der IHK mitteile.

Ort, Datum	Unterschrift