IHK Ostwürttemberg

Versicherungsvermittler

Ludwig-Erhard-Str. 1

89520 Heidenheim

MITTEILUNG

Änderung der Registerdaten

Hinweis:

Verwenden Sie dieses Formular bitte nur, wenn Sie bereits im Register eingetragen sind und diese bestehenden Eintragungen ändern möchten.

Angaben zur eingetragenen Person im Vermittlerregister:

(Natürliche oder juristische Person)

Natürliche Person (bei OHG, KG, GbR die jeweiligen geschäftsführungsberechtigten Gesellschafter):	Juristische Person (z. B. GmbH, AG, e.G.):
Ihre Vermittlerregister-Nr.	Vermittlerregister-Nr. der juristischen Person
Name	Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform
Vorname/n (Rufname an erster Stelle)	Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und jeweilige Nummer
Personenhandelsgesellschaften (OHG, KG, GmbH & Co. OHG, GmbH & Co. KG) Seit 1. Januar 2009 sind auch – Versicherungen vermittelnde oder Versicherungsberatung durchführende – Personenhandelsgesellschaften im Versicherungsvermittlerregister einzutragen, in denen die eingetragene Person mit Erlaubnis/Erlaubnisbefreiung als geschäftsführender Gesellschafter tätig ist.
Im Handelsregister eingetragener Name mit Rechtsform	Im Handelsregister eingetragener Name mit Rechtsform
Handelsregistergericht und –nummer	Handelsregistergericht und –nummer

Änderungen der Registerdaten
(Zutreffendes bitte ankreuzen und ausfüllen)

Namensänderung oder Firmenänderung

Familienname, Name (neu)/Firmenänderung

Personenhandelsgesellschaft	Firmenänderung
Personenhandelsgesellschaft	Firmenänderung

Hinweis: Namensänderung: Legen Sie bitte das Dokument bei, aus dem sich die Namensänderung ergibt (z. B. Heiratsurkunde). Firmenänderung: Bei Änderungen (z. B. in der Geschäftsführung) legen Sie bitte den aktuellen Handelsregisterauszug bei.

Änderung der Geschäftsanschrift

Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung der eingetragenen Person mit Erlaubnis/Erlaubnisbefreiung (aktuell)
PLZ Ort

Personenhandelsgesellschaft	Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung (aktuell)
Personenhandelsgesellschaft	Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung (aktuell)

Hinweis: Legen Sie bitte eine Gewerbeum- bzw. Gewerbeanmeldung oder einen aktuellen Handelsregisterauszug bei.

Änderungen im Vorstand oder in der Geschäftsführung (nur für jur. Personen)

Namensänderung des bereits eingetragenen Geschäftsführers (neuer Name)
Änderung Geschäftsführung / neuer Geschäftsführer/Vorstand
Ist die neu eintretende Person in der Geschäftsführung für die Versicherungsvermittlung zuständig? nein ja

Hinweis: Bei Versicherungsvermittlern/ -beratern mit Erlaubnis nach § 34d Abs. 1, 2 GewO fügen Sie bitte die folgenden Unterlagen bei (jeweils ausgestellt auf die Person, die neu eingetragen werden soll): Führungszeugnis und Gewerbezentralregisterauskunft zur Vorlage bei einer Behörde (nicht älter als 3 Monate) Bescheinigung in Steuersachen (nicht älter als 3 Monate) Sachkundenachweis

Änderung der Geschäftsanschrift einer ausländischen Niederlassung:

Bisherige Anschrift der Niederlassung/Straße, Hausnummer
Staat PLZ Ort
Neue Anschrift der Niederlassung/Straße, Hausnummer:
Staat PLZ Ort

Sonstige Änderungen

z. B. Wechsel des Versicherungsunternehmens für die Berufshaftpflichtversicherung gem. § 34d Abs. 5 Nr. 3 GewO, Ausscheiden einer vertretungsberechtigten, sachkundigen Person (Delegation), Aufgabe der Tätigkeit

Geben Sie bitte die Änderungen an:

Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen.

Es wird zugleich erklärt, dass jede Veränderung der Tätigkeit und der persönlichen und beruflichen Verhältnisse der juristischen Person bzw. deren gesetzlicher Vertreter mit Relevanz für das Erlaubnisbefreiungsverfahren unverzüglich der IHK mitgeteilt wird.

Ort, Datum	Unterschrift

Anlage 1

Antrag auf Eintragung von Personen, die für die Vermittlung oder Beratung in leitender Position verantwortlich sind (für jede Person gesondert auszufüllen)

Name	Vorname/n (Rufname an erster Stelle)
Geburtsname (nur bei Abweichung)	Geburtsdatum

Der Antragsteller versichert, dass er sichergestellt hat, dass die genannte Person über die für die Vermittlung der jeweiligen Versicherung sachgerechte Qualifikation verfügt und geprüft hat, dass sie zuverlässig ist.

Ort, Datum	Unterschrift des Antragstellers

Hinweise:

Bitte beachten Sie: Eine Eintragung kann nur erfolgen, wenn die nachfolgende datenschutzrechtliche Einwilligung der oben genannten Person vorliegt.

Änderungen, bzw. auch die Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses sind unverzüglich mitzuteilen.

Datenschutzrechtlicher Hinweis: Der Schutz Ihrer persönlichen Daten hat für die IHK Ostwürttemberg einen hohen Stellenwert. Es ist uns wichtig, Sie darüber zu informieren, welche persönlichen Daten wir verarbeiten und zu welchem Zweck. Näheres hierzu erfahren Sie auf der Homepage der IHK unter www.ostwürttemberg.ihk.de, Seitennr. 4500826.

Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung des Mitarbeiters / der Mitarbeiterin

Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass mich der Antragsteller gegenüber der IHK Ostwürttemberg

als bei der Beratung und Vermittlung mitwirkenden Mitarbeiter / Mitarbeiterin, benennen darf.

Ich ermächtige den Antragsteller dazu, meine oben stehenden persönlichen Daten (Name, Vorname und Geburtsdatum) schriftlich und in elektronischer Form an die IHK Ostwürttemberg weiterzuleiten, welche diese Daten zu o.g. Zweck speichert und verarbeitet. Die datenschutzrechtlichen Informationspflichten unter: www.ostwuerttemberg.ihk.de, Seitennummer: 4500826 habe ich zur Kenntnis genommen.

Die Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit für die Zukunft gegenüber der IHK Ostwürttemberg

durch Versendung einer

E-Mail an: recht@ostwuerttemberg.ihk.de,

telefonisch unter (07321) 324 - 120

oder schriftlich

widerrufen werden. Eine über diesen Zweck hinausgehende Datenverarbeitung findet nur statt, wenn dies aufgrund gesetzlicher Regelungen vorgeschrieben ist.

Ort, Datum	Unterschrift des Mitarbeiters / der Mitarbeiterin