IHK Ostwürttemberg

Versicherungsvermittler

Ludwig-Erhard-Str. 1

89520 Heidenheim

Antrag auf Eintragung in das Vermittlerregister für juristische Personen

(z. B. GmbH, AG, Genossenschaft)

- Voraussetzung für die Erteilung einer Vermittlerregister-Nr. -

Hinweise:

Beachten Sie bitte, dass Sie zusätzlich zu diesem Antrag einen entsprechenden Erlaubnis- oder Erlaubnisbefreiungsantrag stellen müssen. Dieses Formular bezieht sich auf die Tätigkeitsarten Versicherungsmakler, Versicherungsvertreter, Versicherungsberater, produktakzessorischer Versicherungsmakler, produktakzessorischer Versicherungsvertreter.

1. Angaben zum Antragsteller

IHK-Mitgliedsnummer
Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform
Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und -nummer
Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung oder inländische Geschäftsanschrift (bei Kapitalgesellschaften)
PLZ, Ort
Telefon, Telefax, E-Mail

2. Angaben zur Person des/der gesetzlichen Vertreter/s, der/die innerhalb des für die
Geschäftsführung verantwortlichen Organs für die Vermittlertätigkeit zuständig ist/sind

Name	Vorname/n (Rufname an erster Stelle)
Name	Vorname/n (Rufname an erster Stelle)
Name	Vorname/n (Rufname an erster Stelle)

3. Angaben zu – Versicherungen vermittelnden oder Versicherungsberatung durchführenden – Personenhandelsgesellschaften, in denen der Antragsteller als geschäftsführender Gesellschafter tätig ist
(Bei weiteren Personenhandelsgesellschaften bitte ein gesondertes Blatt verwenden!)

Im Handelsregister eingetragener Name mit Rechtsform
Handelsregistergericht und -nummer
Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung
PLZ, Ort
Telefon, Telefax, E-Mail

Hinweise:

Versicherungen vermittelnde oder Versicherungsberatung durchführende Personenhandelsgesellschaften, in denen der Antragsteller als geschäftsführender Gesellschafter tätig ist, sind ebenfalls im Versicherungsvermittlerregister einzutragen. Personenhandelsgesellschaften sind OHG, KG, GmbH & Co. KG, nicht GbR!

4. Angaben zur Tätigkeitsart

Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister gem. § 11 a GewO als

Versicherungsmakler (mit Erlaubnis nach § 34d Abs. 1 GewO)

Versicherungsvertreter (mit Erlaubnis nach § 34d Abs. 1 GewO)

produktakzessorischer Versicherungsmakler (mit Erlaubnisbefreiung nach § 34d Abs. 6 GewO)

produktakzessorischer Versicherungsvertreter (mit Erlaubnisbefreiung nach § 34d Abs. 6 GewO)

Versicherungsberater (mit Erlaubnis nach § 34d Abs. 2 GewO)

5. Angaben zu einer Tätigkeit in weiteren EU/EWR-Staaten:

Beabsichtigen Sie, in weiteren EU-Staaten bzw. Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum tätig zu werden?

ja

nein

Falls ja: Verwenden Sie bitte für jeden Staat, in dem Sie eine Tätigkeit beabsichtigen, das als Anlage beigefügte Formular.

6. Beizufügende Unterlagen

Wenn der Antrag auf Eintragung in das Vermittlerregister nicht zeitgleich mit einem Erlaubnisantrag bzw. Erlaubnisbefreiungsantrag gestellt wird, ist der Erlaubnisbescheid in Kopie beizufügen.

Hinweise:

Das Erlaubnis- und Registrierungsverfahren ist gebührenpflichtig. Der Gebührenanspruch entsteht mit Antragstellung. Die Eintragung in das Vermittlerregister ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gem. § 14 GewO.

Für Nicht-EU-Bürger: Beachten Sie bitte, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK nicht geprüft werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde.

Es wird die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen versichert. Es wird zugleich erklärt, dass jede Veränderung der Tätigkeit und der persönlichen und beruflichen Verhältnisse der juristischen Person bzw. deren gesetzlicher Vertreter mit Relevanz für das Erlaubnisverfahren unverzüglich der IHK mitgeteilt wird.

Ort, Datum	Unterschrift

Anlage 1 zum Antrag auf Eintragung

Mitteilung über Tätigkeit in einem anderen Mitgliedsstaat der EU oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum

(Bitte für jeden Staat ein gesondertes Anlage-Formular ausfüllen)

Beabsichtigte Tätigkeitsaufnahme in (bitte Staat angeben)

Angaben zum Unternehmen (bitte ausfüllen, wenn ausländische Niederlassung vorhanden)

Straße, Hausnummer der Niederlassung
PLZ Ort
Vertretungsberechtigte Person in der ausländischen Niederlassung

Hinweis:

Für die beabsichtigte Tätigkeit in einem anderen EU/EWR-Staat entsteht je Land eine gesonderte Bearbeitungsgebühr.

Es wird die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen versichert.

Ort, Datum	Unterschrift

Anlage 2 zum Antrag auf Eintragung

Antrag auf Eintragung von Personen, die für die Vermittlung oder Beratung in leitender Position verantwortlich sind (für jede Person gesondert auszufüllen)

Name	Vorname/n (Rufname an erster Stelle)
Geburtsname (nur bei Abweichung)	Geburtsdatum

Der Antragsteller versichert, dass er sichergestellt hat, dass die genannte Person über die für die Vermittlung der jeweiligen Versicherung sachgerechte Qualifikation verfügt und geprüft hat, dass sie zuverlässig ist.

Ort, Datum	Unterschrift des Antragstellers

Hinweise:

Bitte beachten Sie: Eine Eintragung kann nur erfolgen, wenn die nachfolgende datenschutzrechtliche Einwilligung der oben genannten Person vorliegt.

Änderungen, bzw. auch die Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses sind unverzüglich mitzuteilen.

Datenschutzrechtlicher Hinweis: Der Schutz Ihrer persönlichen Daten hat für die IHK Ostwürttemberg einen hohen Stellenwert. Es ist uns wichtig, Sie darüber zu informieren, welche persönlichen Daten wir verarbeiten und zu welchem Zweck. Näheres hierzu erfahren Sie auf der Homepage der IHK unter www.ostwürttemberg.ihk.de, Seitennr. 4500826.

Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung des Mitarbeiters / der Mitarbeiterin

Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass mich der Antragsteller gegenüber der IHK Ostwürttemberg als bei der Beratung und Vermittlung mitwirkenden Mitarbeiter / Mitarbeiterin, benennen darf.

Ich ermächtige den Antragsteller dazu, meine oben stehenden persönlichen Daten (Name, Vorname und Geburtsdatum) schriftlich und in elektronischer Form an die IHK Ostwürttemberg weiterzuleiten, welche diese Daten zu o.g. Zweck speichert und verarbeitet. Die datenschutzrechtlichen Informationspflichten unter: www.ostwuerttemberg.ihk.de, Seitennummer 4500826 habe ich zur Kenntnis genommen.

Die Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit für die Zukunft gegenüber der IHK Ostwürttemberg durch

Versendung einer

E-Mail an: recht@ostwuerttemberg.ihk.de

telefonisch unter (07321) 324 - 120

oder schriftlich

widerrufen werden. Eine über diesen Zweck hinausgehende Datenverarbeitung findet nur statt, wenn dies aufgrund gesetzlicher Regelungen vorgeschrieben ist.

Ort, Datum	Unterschrift des Mitarbeiters / der Mitarbeiterin