IHK Ostwürttemberg
Versicherungsvermittler
Ludwig-Erhard-Str. 1

89520 Heidenheim

Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis als Versicherungsvertreter, -makler

gemäß § 34d Abs. 1 GewO

- Antragsteller: Natürliche Person -

(bei OHG, KG, GbR die jeweiligen geschäftsführungsberechtigten Gesellschafter)

Hinweise: Der Antrag auf Registrierung kann zeitgleich mit dem Erlaubnisantrag gestellt werden. Bei Personengesellschaf- ten (z. B. BGB-Gesellschaft, OHG, KG) hat jeder geschäftsführungsberechtigte Gesellschafter die Erlaubnis auf seinen Namen zu beantragen und die geforderten Nachweise zu erbringen.

Angaben zum Antragsteller

Name	Vorname/n (Rufname an erster Stelle)
Geburtsdatum	Geburtsort
Staatsangehörigkeit

Anschrift der Wohnung

Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon, Telefax, E-Mail
Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren (von – bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)

Angaben zum Unternehmen

IHK-Mitgliedsnummer
Im Handelsregister eingetragener Name mit Rechtsform (nur eintragen, wenn vorhanden)
Handelsregistergericht und -nummer (nur eintragen, wenn vorhanden)
Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung
PLZ, Ort
Telefon, Telefax, E-Mail
Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (von – bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)

Angaben zu einer bisherigen Tätigkeit als Versicherungsvermittler

Haben Sie bereits ein Gewerbe als Versicherungsvertreter/-makler angemeldet?

nein ja	Falls ja, Datum der Gewerbeanmeldung

Angaben zu Zuverlässigkeit und Vermögensverhältnissen

Angaben zu anhängigen Straf-, Bußgeld- oder Gewerbeuntersagungsverfahren:

Ist gegen Sie ein Strafverfahren anhängig?	ja	nein
Wird gegen Sie ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit betrieben?	ja	nein
Ist gegen Sie ein Gewerbeuntersagungsverfahren anhängig?	ja	nein
Wenn ja, bei welcher Staatsanwaltschaft? Welchem Gericht? Welcher Behörde?

4.2 Angaben zu den Vermögensverhältnissen des Antragstellers:
Ist über Ihr Vermögen ein Insolvenzverfahren innerhalb der letzten 5 Jahre eröffnet	ja	nein
oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt worden?	ja	nein
Haben Sie innerhalb der letzten 3 Jahre eine eidesstattliche Versicherung abgegeben oder	ja	nein
liegt eine entsprechende Haftanordnung vor?	ja	nein

Angaben zur Tätigkeitsart

Beantragt wird die Erlaubnis nach § 34d Abs. 1 GewO als Versicherungsvertreter

Versicherungsmakler

Ich versichere, dass ich als Versicherungsmakler im Sinne des § 59 Abs. 3 VVG tätig bin bzw. tätig werde.

Hinweis: Versicherungsmakler stehen als treuhänderische Sachwalter der Interessen des Versicherungsnehmers auf dessen Seite. Sie sind nicht aufgrund eines Vertragsverhältnisses von einer oder mehreren Versicherungen mit der Vermittlung von Versicherungen dauerbeauftragt, sondern in keiner Weise an ein bestimmtes Versicherungs- unternehmen gebunden. Wer hingegen von einer oder mehreren Versicherungen in irgendeiner Form mit der gewerblichen Vermittlung von Versicherungen dauerbeauftragt ist, gilt als Versicherungsvertreter.

Angaben zu gewerberechtlichen Erlaubnisverfahren

Haben Sie bereits bei einer anderen Industrie- und Handelskammer einen Erlaubnisantrag nach § 34d Abs. 1 GewO gestellt?

nein ja	Falls ja, bei welcher Industrie- und Handelskammer:

Sind Sie bereits im Besitz einer weiteren Erlaubnis zur Ausübung einer gewerblichen Tätigkeit (z. B. nach § 34 c GewO) oder wurde eine solche Erlaubnis beantragt?

nein ja	Falls ja, welche Erlaubnis, Ausstellungsdatum und zuständige Behörde:

Zusätzliche Angaben (§ 1 VersVermV)

Gibt es natürliche oder juristische Personen, die eine direkte oder indirekte Beteiligung von über 10 Prozent am Kapital des Antragstellers halten?

nein ja	Falls ja, Angaben der Höhe der Beteiligung: Falls ja: Gibt es Tatsachen, die ausschließlich, dass die Beteiligung die Überwachung durch die zuständige IHK beeinträchtigen? nein ja Welche?

Bestehen enge Verbindungen zu natürlichen oder juristischen Personen, die zu Interessenkollisionen führen können?

nein ja	Falls ja, Angaben zu Art und Umfang der engen Verbindung: Falls ja: Gibt es Tatsachen, die ausschließlich, dass die engen Verbindungen die Überwachung durch die zuständige IHK beeinträchtigen? nein ja Welche?

Erforderliche Unterlagen

Hinweis: Soweit der Antragsteller über eine Erlaubnis nach § 34c, f, h, i GewO - nicht älter als 12 Monate- verfügt, genügt die Vorlage des Erlaubnisbescheides in Kopie. Die Unterlagen nach Ziff. 8.1 bis 8.5 müssen dann nicht mehr vorgelegt werden!

Für die Bearbeitung des Antrags sind folgende Unterlagen einzureichen:

Auskunft aus dem Bundeszentralregister zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart „O“)

ist beantragt: wird noch beantragt:

Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart „9“)

ist beantragt: wird noch beantragt:

Hinweis: Die Auskünfte sind bei der Wohnsitzgemeinde zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen, d. h. sie werden der IHK direkt übersandt. Bitte geben Sie bei der Beantragung die genaue Anschrift der zuständigen IHK und den Verwendungszweck „Erlaubnis nach § 34d GewO“ an. Die Auskünfte dürfen nicht älter als 3 Monate sein.

Bescheinigung in Steuersachen des Finanzamtes

ist beantragt: liegt bei:

Auskunft aus dem Schuldnerverzeichnis des Vollstreckungsportals (§ 882 b ZPO);

Abrufbar unter www.vollstreckungsportal.de

ist beantragt: liegt bei:

Auskunft des Insolvenzgerichts über Insolvenzverfahren der Gegenwart und Vergangenheit, sowie über Verfahren, die mangels Masse abgewiesen wurden

ist beantragt: liegt bei:

Hinweis: Die Auskünfte/Bestätigungen sind bei dem/den Amtsgericht/en und dem Finanzamt einzuholen, in dessen/deren Zuständigkeitsbereich der Antragsteller derzeit seinen Wohnsitz oder seine gewerbliche Niederlassung hat. Die Auskünfte/Bestätigungen dürfen nicht älter als 3 Monate sein.

Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung für den Antragsteller

ist beantragt: liegt bei:

Hinweis: Die vom Versicherungsunternehmen erteilte Versicherungsbestätigung darf zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht älter als 3 Monate sein! Bitte verwenden Sie für den Versicherungsnachweis das Formular 1.1.5 oder eine gleichlautende Bescheinigung Ihres Versicherers.

Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung für Personenhandels-
gesellschaften

ist beantragt: liegt bei:

Hinweis: Für jede – Versicherungen vermittelnde – Personenhandelsgesellschaft ( nicht GbR!), in der der Antragsteller als geschäftsführender Gesellschafter tätig ist, muss ein separater Versicherungsvertrag abgeschlossen werden. Der Versicherungsvertrag kann auch die Tätigkeiten des Antragstellers abdecken (§ 12 Abs. 3 Satz 3 VersVermV). Bitte verwenden Sie für den Versicherungsnachweis das Formular 1.1.5 oder eine gleichlautende Bescheinigung Ihres Versicherers.

Sachkundenachweis durch (Vorlage geeigneter Nachweise in Kopie)

erfolgreich abgelegte IHK-Sachkundeprüfung

oder

gleichgestellte Berufsqualifikation

oder

Befreiung von der Sachkundeprüfung

(wenn mindestens seit 31.08.2000 ununterbrochen als Versicherungsvermittler oder -berater tätig). ist beantragt: liegt bei:

Bitte beachten Sie:

Im Falle einer Inanspruchnahme der Bestandsschutzregelung bzw. der Befreiung von der Sachkundeprüfung gemäß § 2 Abs. 3 VersVermV müssen zum Beleg einer ununterbrochenen Tätigkeit als Versicherungsvermittler oder -berater weitere Unterlagen eingereicht werden. Gleiches gilt, wenn zusätzlich zur Berufsqualifikation eine bestimmte Berufserfahrung nachzuweisen ist. Als Indizien kommen – je nach konkretem Fall allein oder mit ande- ren Belegen – beispielsweise Gewerbeanmeldung als Versicherungsvertreter/ -makler, Agenturverträge, Cour- tagevereinbarungen, Bescheinigungen des Arbeitgebers in Betracht.

Hinweise: Bei Tätigkeitsnachweis über die Bestandschutzregelung bzw. über die gleichgestellte Berufsqualifikation mit er- forderlicher Berufserfahrung wird zusätzlich eine Erklärung des Antragstellers gemäß der beiliegenden Anlage benötigt. Wenn die Delegation der Sachkunde auf Angestellte erfolgt, verwenden Sie bitte Formular 1.1.3. In diesem Fall darf der Antragsteller selbst keine Versicherungen vermitteln.

Datenschutzrechtlicher Hinweis: Der Schutz Ihrer persönlichen Daten hat für die IHK Ostwürttemberg einen hohen Stellenwert. Es ist uns wichtig, Sie darüber zu informieren, welche persönlichen Daten wir verarbeiten und zu welchem Zweck. Näheres hierzu erfahren Sie auf der Homepage der IHK unter www.ostwürttemberg.ihk.de, Seitennr. 4500826.

Bitte beachten Sie:

Das Erlaubnis- und Registrierungsverfahren ist gebührenpflichtig.

Ihr Antrag kann erst bearbeitet werden, wenn alle erforderlichen Unterlagen vorliegen.

Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gem. § 14 GewO.

Der Antragsteller ist verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme der Tätigkeit in das Versicherungsvermitt- lerregister nach § 11 a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen.

Die gewerbliche Versicherungsvermittlung ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann.

Für Nicht-EU-Bürger: Aufenthaltsrechtliche Fragen werden von der IHK nicht geprüft. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde.

Wenn der Versicherungsvermittler in einem anderen EU/EWR-Staat niedergelassen ist, benötigt er keine Erlaubnis, sofern er die Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister dieses Staates nachweisen kann.

Versicherungsvermittler und -berater sowie die unmittelbar bei der Vermittlung oder Beratung mitwirkenden Beschäftigten müssen sich in einem Umfang von 15 Stunden je Kalenderjahr weiterbilden.

Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen. Ich erkläre zugleich, dass ich jede Veränderung meiner Tätigkeit und meiner persönlichen und beruflichen Verhält- nisse mit Relevanz für das Erlaubnisverfahren unverzüglich der IHK mitteile.

Ort, Datum	Unterschrift

Anlage

Erklärung über ununterbrochene Tätigkeit bzw. über erlangte
Berufserfahrung im Bereich Versicherungsvermittlung oder

-beratung

Name, Vorname
Anschrift
Firma

Bitte zutreffendes ankreuzen:

Erklärung über ununterbrochene Tätigkeit (Bestandsschutzregelung)

Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass ich die Tätigkeit als Versicherungsvermittler oder –berater im Sinne von § 2 Abs. 3 VersVermV seit dem 31. August 2000 ausgeübt habe.

Insbesondere erkläre ich, dass diese Tätigkeit allenfalls durch Fortbildungen, Krankheiten, Kuren, Urlaub, Grundwehr- und Zivildienst oder Mutterschutz unterbrochen worden ist.

Hinweise bei Erklärung über die ununterbrochene Tätigkeit: Erfolgt im Falle einer Inanspruchnahme der Bestandsschutzregelung gemäß § 2 Abs. 3 VersVermV der Tätig- keitsnachweis durch Kopie der Gewerbeanzeige, wird zusätzlich die vorstehende Erklärung des Antragstellers benötigt. Sollten in Ihrem Fall andere als die genannten Gründe für eine Unterbrechung vorliegen, setzen Sie
sich bitte mit Ihrer zuständigen IHK in Verbindung. Eine ununterbrochene Tätigkeit wird insbesondere bei regelmäßigen Provisionseinnahmen erfüllt.

Erklärung über erlangte Berufserfahrung im Bereich Versicherungsvermittlung/-beratung

Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass ich eine Berufserfahrung im Bereich der Versicherungs- vermittlung oder –beratung von Jahren habe.

Hinweis über die ununterbrochene Tätigkeit: Erfolgt als Beleg einer der Sachkundeprüfung gleichgestellten Berufsqualifikation mit erforderlicher
Berufserfahrung der Tätigkeitsnachweise durch Kopie der Gewerbeanzeige, wird zusätzlich die vorstehende Erklärung des Antragstellers benötigt.

Ort, Datum	Unterschrift