IHK Ostwürttemberg Versicherungsvermittler Ludwig-Erhard-Str. 1

89520 Heidenheim

Antrag auf Befreiung von der Erlaubnispflicht

gemäß § 34d Abs. 6 GewO

- Antragsteller: Juristische Person (z. B. GmbH, AG, e.G.) -

Hinweise: Wenn Sie sich in das Versicherungsvermittlerregister eintragen lassen wollen, müssen Sie zusätzlich zu diesem Antrag auf Erlaubnisbefreiung einen Registrierungsantrag stellen (Formular 1.2.2). Der Antrag auf Registrierung kann zeitgleich mit dem Antrag auf Erlaubnisbefreiung gestellt werden.

Angaben zum Antragsteller

IHK-Mitgliedsnummer
Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform
Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und –nummer
Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung oder inländische Geschäftsanschrift (bei Kapitalgesellschaften)
PLZ, Ort
Telefon, Telefax, E-Mail
Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (von – bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Unternehmensgegenstand bzw. Inhalt der Gewerbeanmeldung (Haupttätigkeit im Sinne von § 34d Abs. 6 Satz 1 GewO)
Art der vermittelten Versicherung/en

Angaben zur Person der/des gesetzlichen Vertreter/s

(bei mehreren gesetzlichen Vertretern bitte jeweils Anlage 1 verwenden)

Name	Vorname/n (Rufname an erster Stelle)
Geburtsdatum	Geburtsort
Staatsangehörigkeit

Anschrift der Wohnung

Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon, Telefax, E-Mail

Angaben zu einer bisherigen Tätigkeit als Versicherungsvermittler

Ist für die juristische Person bereits ein Gewerbe angemeldet, in dessen Rahmen Versicherungen vermittelt wer- den?

nein ja	Falls ja, Datum der Gewerbeanmeldung/Aufnahme der Tätigkeit

Angaben zur Tätigkeitsart

Beantragt wird die Erlaubnisbefreiung nach § 34d Abs. 6 GewO, da der Antragsteller die Versicherung/en als Ergänzung der im Rahmen seiner Haupttätigkeit gelieferten Waren oder erbrachten Dienstleistungen vermittelt.

Die Tätigkeit als Versicherungsvermittler übt der Antragsteller unmittelbar im Auftrag:

eines/mehrerer Versicherungsunternehmen

und /oder

eines/mehrerer Versicherungsvermittler/s, der/die Inhaber der Erlaubnis gem. § 34d Abs. 1 GewO ist/sind, aus

Der/die auftraggebende/n Versicherungsvermittler ist/sind:	Versicherungsvertreter

Versicherungsmakler

Dabei handelt es sich um (Name, Anschrift, Kontaktperson)

Erforderliche Unterlagen

Für die Bearbeitung des Antrags sind folgende Unterlagen einzureichen:

Nachweis der Auftragserteilung durch den/das/die oben genannte/n Versicherungs- vermittler/Versicherungsunternehmen sowie die Erklärung der/des Auftraggeber/s nach

§ 34d Abs. 6 S.1 Ziff. 1 und 3 GewO.

ist beantragt:	liegt bei:

Hinweis: Bitte verwenden Sie für die Nachweise nach Ziff. 5.1 ausschließlich den als Anlage 2 beigefügten Vordruck!

Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung für die juristische Person

ist beantragt:	liegt bei:

Hinweis: Die vom Versicherungsunternehmen erteilte Versicherungsbestätigung darf zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht älter als 3 Monate sein! Bitte verwenden Sie für den Versicherungsnachweis Ihres Versicherers.

5.2 Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung für Personenhandels- gesellschaften

ist beantragt:	liegt bei:

Für jede – Versicherungen vermittelnde – Personenhandelsgesellschaft ( nicht GBR!), in der der Antragsteller als geschäftsführender Gesellschafter tätig ist, muss ein separater Versicherungsvertrag abgeschlossen werden. Der Versicherungsvertrag kann auch die Tätigkeit des Antragstellers abdecken ((§ 2 Abs. 3 Satz 3 VersVermV).

Datenschutzrechtlicher Hinweis: Der Schutz Ihrer persönlichen Daten hat für die IHK Ostwürttemberg einen hohen Stellenwert. Es ist uns wichtig, Sie darüber zu informieren, welche persönlichen Daten wir verarbeiten und zu welchem Zweck. Näheres hierzu erfahren Sie auf der Homepage der IHK unter www.ostwürttemberg.ihk.de, Seitennr. 4500826.

Bitte beachten Sie:

Das Erlaubnisbefreiungs- und Registrierungsverfahren ist gebührenpflichtig.

Ihr Antrag kann erst bearbeitet werden, wenn alle erforderlichen Unterlagen vorliegen.

Die Erteilung der Erlaubnisbefreiung ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gem. § 14 GewO.

Der Antragsteller ist verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme der Tätigkeit in das Versicherungsvermitt- lerregister nach § 11 a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen.

Die Ausübung der Tätigkeit nach § 34d Abs. 6 GewO ohne Erlaubnisbefreiung stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann.

Für Nicht-EU-Bürger: Aufenthaltsrechtliche Fragen werden von der IHK nicht geprüft. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde.

Wenn der Versicherungsvermittler in einem anderen EU/EWR-Staat niedergelassen ist, benötigt er keine Erlaubnisbefreiung, sofern er die Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister dieses Staates nachwei- sen kann.

Es wird die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen versichert. Es wird zugleich erklärt, dass jede Veränderung der Tätigkeit und der persönlichen und beruflichen Verhältnisse der juristischen Person bzw. deren gesetzlicher Vertreter mit Relevanz für das Erlaubnisbefreiungsverfahren unverzüglich der IHK mitgeteilt wird.

Ort, Datum	Unterschrift

Anlage 1

Juristische Person mit mehreren gesetzlichen Vertretern

Firma
IHK Mitgliedsnummer

Name	Vorname/n (Rufname an erster Stelle)
Geburtsdatum	Geburtsort
Staatsangehörigkeit

Anschrift der Wohnung

Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon, Telefax, E-Mail
Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren (von – bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)

Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen.

Es wird zugleich erklärt, dass jede Veränderung der Tätigkeit und der persönlichen und beruflichen Verhältnisse der juristischen Person bzw. deren gesetzlicher Vertreter mit Relevanz für das Erlaubnisbefreiungsverfahren unverzüglich der IHK mitgeteilt wird.

Ort, Datum	Unterschrift

Anlage 2

Erklärung des Auftraggebers

Hinweis: Diese Erklärung ist jeweils von allen Auftraggebern (Versicherungsunternehmen/ -vermittler) selbstständig auszu- füllen, mit denen zusammengearbeitet wird. Bei einem Wechsel ist diese Erklärung von dem/den neuen Auftrag- geber/n auszufüllen und der IHK einzureichen.

Erklärung gem. § 34d Abs. 6 S. 1 Ziff. 1 und 3 GewO (vom Auftraggeber auszufüllen, nicht vom Antragsteller)

Name des Versicherungsvermittlers/Versicherungsunternehmens
Straße, Hausnummer des Unternehmens
PLZ, Ort
Telefon, Telefax, E-Mail
Registrierungsnummer Versicherungsvermittler	Kennziffer Versicherungsunternehmen

Hiermit erklären wir, dass

Name des Gewerbetreibenden/Antragstellers

von uns zur produktakzessorischen Vermittlung im Rahmen seiner Haupttätigkeit beauftragt,

zuverlässig,

angemessen qualifiziert ist und

nicht in ungeordneten Vermögensverhältnissen lebt.

Wir verpflichten uns, die Anforderungen entsprechend § 80 Abs. 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes zu be- achten, die für die Vermittlung der jeweiligen Versicherung angemessene Qualifikation des Gewerbetreiben- den/Antragstellers sicher zu stellen und bestätigen, dass uns derzeit nichts Gegenteiliges dazu bekannt ist. Wir verpflichten uns ferner, der zuständigen Industrie- und Handelskammer Mitteilung zu machen, wenn die Voraus- setzungen für die Erlaubnisbefreiung des Gewerbetreibenden/Antragstellers nach § 34d Abs. 6 S. 1 Ziff. 1 und 3 GewO nicht mehr erfüllt sind.

Es wird die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen versichert. Es wird zugleich erklärt, dass jede Veränderung der Tätigkeit und der persönlichen und beruflichen Verhältnisse der juristischen Person bzw. deren gesetzlicher Vertreter mit Relevanz für das Erlaubnisbefreiungsverfahren unverzüglich der IHK mitgeteilt wird.

Ort, Datum	Unterschrift Versicherungsvermittler oder –unternehmen